Empastes de mercurio: seguridad, límites de exposición, bioacumulación y alternativas

Delicado tema, este del mercurio en la boca. A pesar de hablar frecuentemente de un tema tan controvertido como es la nutrición, me ha chocado la gran cantidad de controversia que hay sobre este tipo de empastes, tanto en estudios como en organismos oficiales (por no hablar de blogs), precisamente por falta de una evidencia clara en su contra. Fruto de tanta controversia, me extenderé en un artículo mucho más largo de lo habitual para poder entrar en el tema con la profundidad que merece.

Por cierto, si no tienes mucho tiempo para leer el artículo quizá te interese escuchar el episodio de la radio 85. El mercurio de los empastes: riesgos y alternativas en el que hablo sobre todo el contenido del mismo. 

¿Qué es el mercurio?

El mercurio (Hg) es el único metal que encontramos en estado líquido a temperatura ambiente. Lo usamos en luces fluorescentes, barómetros, válvulas y termómetros entre otras cosas, pero últimamente se han ido dejando de fabricar los termómetros para uso médico con este material debido por la preocupación ante su toxicidad. También se ha usado, y en algunos sitios se sigue usando, para hacer empastes. Al mezclarse con plata y otros metales se crea una amalgama sólida para rellenar los huecos que dejan las caries. Y si tenéis más de 20 años es fácil que tengáis alguno. Son esos empastes de color gris/plata. Aunque suelen llamarse amalgamas de plata, están hechas aproximadamente en un 50% de mercurio elemental.

Entonces, si se eliminan los termómetros de mercurio debido a su toxicidad o me preocupo por qué pescado comer debido a la cantidad de mercurio que pueda tener, ¿qué sentido tiene tener mercurio en mi boca? Y sobre todo ¿qué riesgo real tenemos?

Hay que decir que el mercurio en los termómetros se va dejando de fabricar por razones medioambientales y que este motivo es el principal por el que los empastes de mercurio se han prohibido en los países escandinavos en 2008 y que la Unión Europea quiera prohibirlos por completo en 2030. Aunque a partir de 2018 los prohibirá para menores de 15 años y embarazadas (noticia).

Tipos de mercurio

Podemos hablar principalmente de dos tipos de mercurio:

Orgánico

El metilmercurio es el más común. El mercurio inorgánico se incorpora a la cadena trófica como metilmercurio (orgánico) a través de la acción de las bacterias y otros microbios. Por eso, una vez que un animal se come a otro, va sumando el metilmercurio de sus presas. Por eso es mejor no abusar de los pescados que se encuentran en lo alto de la cadena alimentaria, como el atún.

Incluso una pequeña parte del mercurio inorgánico de las amalgamas se transforma en metilmercurio por la acción de las bacterias que tenemos en la boca (estudio). Absorbemos el metilmercurio principalmente en el tracto digestivo.

Inorgánico

Es el mercurio elemental y es que encontramos en los empastes. Produce vapor de mercurio a temperatura ambiente. Aproximadamente el 80% del mercurio elemental que inhalamos es absorbido a través de los pulmones y sólo el 0.01% lo es por vía digestiva (OMS).

Igual que nos pasaba con el mercurio orgánico en las amalgamas, en el pescado el 20% del mercurio que encontramos se encuentra en estado inorgánico (OMS). En cuanto a animales terrestres se refiere, hay más en animales carnívoros, por lo de la bioacumulación que explicaba con los pescados. Las concentraciones más altas se encuentran en hígado y riñones, y en menor medida en músculos y cerebro.

Según la OMS las amalgamas de mercurio son la fuente principal de absorción de este tipo de mercurio para la población general con un rango aproximado por debajo de los 5 – 10 µg (microgramos) en función de los empastes que tengas. La segunda fuente es el que encontramos en la atmósfera. Luego veremos cantidades más concretas que podemos recibir de cada empaste, pero antes veamos cómo nos afecta el mercurio.

¿Qué hace el mercurio?

Una vez que inhalamos los vapores de mercurio, ya se en un proceso industrial o a través de nuestros empastes, absorbemos en torno al 80% a través de los pulmones. De ahí pasa al plasma sanguíneo y atraviesa con facilidad la barrera hematoencefálica, es decir, entra al cerebro. También atraviesa otras barreras como la placentaria.

Cito textualmente de la OMS:

El mercurio elemental es liposoluble y atraviesa fácilmente las membranas biológicas, incluso la barrera hematoencefálica. Sus compuestos se pueden metabolizar en los tejidos del organismo a otras formas de mercurio.

Expulsamos parte de él principalemente a través de la orina. En esta revisión de estudios, encontraron que una vez que lo tenemos en el cerebro tiene una vida media que va desde varios años, hasta varias décadas. Aunque nombra uno de ellos hecho en cadáveres en el que encontraron una vida media de 27.4 años.

Síntomas según la OMS

Antes de ponernos hipocondríacos, recordar que la dosis hace el veneno. Las amalgamas también desprenden vapores de mercurio, pero los síntomas que recoge la OMS están derivado de exposición accidental. Luego veremos las dosis.

Los síntomas principales observados tras inhalación de vapor de mercurio elemental son neurológicos y de comportamiento. Siendo más específicos hablaríamos de temblores, inestabilidad emocional, insomnio, pérdida de memoria, cambios neuromusculares, dolor de cabeza, polineuropatía y déficit de rendimiento en las pruebas de la función cognoscitiva y motora. Aunque se han observado mejoras en la mayor parte de los trastornos neurológicos al separar las personas de las fuentes de exposición, algunos cambios pueden ser irreversibles.

El efecto principal que han encontrado a exposición oral prolongada a cantidades pequeñas de mercurio inorgánico son las lesiones renales.

Las OMS también dice que:

Hay pruebas convincentes de que puede haber interacción in vitro de los compuestos inorgánicos de mercurio con el ADN y provocar daños en él. 

Antes de ir corriendo a por los alicates para arrancarte esos empastes, espera a leer el artículo completo. Ahora vamos a ver en qué cantidades de vapores de mercurio prolongadas empezamos a ver esos síntomas.

¿Qué límites de seguridad hay?

La OMS fija el límite de riesgo en ingesta tolerable en 2 µg/kg de peso corporal al día, lo que serían 150 µg para una persona de 75kg (Uso el ejemplo de 75kg porque es el estándar que utiliza que EPA, que veremos más adelante. De esta forma podemos comparar con más realismo las cantidades).

Pone este límite ya que comprueba que en varios estudios se observan, en trabajadores expuestos a estos niveles, ligeros síntomas a nivel del sistema nervioso central, pero de carácter subclínico, es decir, que no dan la cara de forma clara. La cifra sale de extrapolar unas concentraciones de mercurio en el horario laboral de 20 µg/m3, es decir, 8h al día, 40h a la semana, durante varios años, a distribuir esta cifra a una exposición continua de 24h al día, 365 días al año, el límite de riesgo se fija en 4.8 µg/m3. Esto aplicando cierto margen de seguridad fija el límite de riesgo en 0.2 µg/m3 para exposiciones de larga duración, lo que pasado a µg/kg de peso corporal da 2.

¿Y qué dicen otros organismos?

La EFSA (Autoridad Europea para la Seguridad Alimentaria) dice que una ingesta tolerable semanal de mercurio orgánico son 4 µg/kg peso corporal, lo que para una persona de 75kg (4 x 75kg / 7 días) serían 42,8 µg al día (documento). En torno a 4-5 veces menos que la OMS.

En cambio, la EPA (Agencia de Protección Ambiental de EEUU) fijó en 1995 una concentración de refencia para exposiciones laborales crónicas a inhalación de mercurio de 0.3 μg/m3, esto convertido a una exposición continua son 4.9 μg al día, 10 veces menos que lo que dicen los otros organismos oficiales. (En este estudio ponen en duda esos márgenes de seguridad citando también a la EPA)

La diferencia reside en que la concentración de referencia (RfC)  deja un margen de seguridad para abarcar a la población general, incluyendo a los grupos más sensibles y es probable que sus riesgos carezcan de efectos a lo largo de toda una vida. Es más, establece como cero el nivel de ingesta de mercurio al cual no se observan efectos adversos (NOAEL).

Límites de seguridad a exposición de mercurio según diferentes organismos oficiales. Para una persona de 75kg.

Expliquemos un poco más todo este asunto. La OMS fija unos niveles de riesgo basados en exposiciones de trabajadores en contacto con mercurio. Por encima de ese límite sabemos que empieza a haber leves síntomas a nivel del sistema nervioso central derivados de la exposición al mercurio. Es decir, nos están diciendo que por encima de esos niveles habrá problemas, pero no que por debajo no los vayamos a tener. Por otro lado, la EFSA coge aún más margen que la OMS y la EPA es la más restrictiva.

Ya tenemos algo de idea de los niveles de exposición que son considerados seguros por diferentes organismos oficiales. Pero poco nos dice si no sabemos a cuánto mercurio nos expone cada empaste.

¿Cuanto mercurio recibimos de las amalgamas dentales?

Una vez que sabemos ciertos límites esta sería la pregunta del millón.

Uno de los precios que tenemos que pagar por la modernización es la contaminación. El nivel medio de mercurio que encontramos en el aire que respiramos es ahora de tres a seis veces superior al nivel que encontrábamos en el ambiente preindustrial.

Según la OMS el aire que respiramos tiene en torno a 2–10 ng/m3 . Si nos fijamos en el límite inferior absorberíamos unos 4 µg al día. 

Límites de seguridad a exposición de mercurio según diferentes organismos oficiales comparados con mercurio recibido de amalgamas y la atmósfera. Para una persona de 75kg.

La amalgama dental representa una fuente potencialmente importante de exposición al mercurio elemental, con estimaciones de una ingesta diaria a partir de reparaciones con amalgama que oscilan entre 1 y 27 µg/día (con alguna medición extrema de 100 μg/día) estando la mayor parte de los usuarios expuestos a concentraciones algo por debajo de 5-10 µg de mercurio/día.

Esto depende mucho del estudio y, lógicamente de las amalgamas que tengan los sujetos. Según este estudio la persona está expuesta a unas cantidades de 2.4 y 17 µg/día de vapor de mercurio. Este otro dice entre 1 y 20, ahí es nada la diferencia.

Con un margen tan amplio pocas conclusiones podemos sacar. En este estudio dan por buenas las exposiciones de 0.2 a 0.4 μg/día por empaste superficial y de 0.5 a 1 μg/día por empaste más profundo. Aunque parece que al masticar o cepillarnos los dientes la liberación de vapores se dispara…

Liberación de vapores al masticar

Este es un detalle importante. En este estudio encontraron que se multiplica por 6 la liberación de vapores cuando masticamos, alcanzándose los valores máximos a los 10 minutos de estar moviendo el bigote, pero éstos no bajan a los niveles habituales hasta pasados 90 minutos. En este otro, también haciendo mediciones mientras masticaban estimaron que los sujetos que tenían 12 amalgamas o más, estaban recibiendo 29 μg/día y los que tenían 3 o menos, estaban recibiendo 8. Esto es mucho más que lo reflejado en los estudios mencionados anteriormente.

Este mismo autor concluye que la estimación más conservadora para una persona con 12 amalgamas son 11 μg/día sólo de las amalgamas (fuente). Lo que puede venir siendo algo menos de 1 μg/día por empaste. Me he quedado con esta para el gráfico, por ser la más conservadora de los que tienen claramente en cuenta el tema de la liberación extra al masticar.

Por explicar el ejemplo que he utilizado en la gráfica, cogemos una media de 1 μg por empaste. Si tenemos 10, estaremos consumiendo 10 μg al día de mercurio de nuestras amalgamas. Si nos fijamos en los límites de la OMS o la EFSA estamos lejos del límite, pero si nos fijamos en el de la EPA, ya estamos por encima, ya que a ese de las amalgamas tendremos que sumarle el del aire que respiramos…

A más amalgamas, más mercurio en el cerebro

De todos los estudios que he estado revisando, éste ha sido el que más me ha llamado la atención. En él, analizaron el contenido de mercurio en diferentes tejidos de 18 cadáveres prestando atención a los empastes (amalgamas de mercurio) que tenían cada uno de ellos. La correlación es clara, a mayor cantidad de empastes, más mercurio en los tejidos.

A más empastes, más mercurio en cerebro, riñones, tiroides y glándula pituitaria.

Aunque hay varios estudios que demuestran que el mercurio proveniente de los vapores de los empastes se acumula en los tejidos, incluyendo riñones y cerebro, no se ha demostrado daño proveniente de esta acumulación. Hubiera sido interesante si éstas personas tenían algunos síntomas relacionados con la exposición al mercurio.

¿Entonces son seguras las amalgamas de mercurio?

La FDA no lo ve peligroso para personas mayores de 6 años. Para embarazadas y niños menores de 6 años al estar en edad de desarrollo pueden ser más susceptibles a los vapores de mercurio. El que se puede encontrar en la leche materna lo ve bajo. Los estudios sugieren que los niveles de exposición a mercurio derivado de las amalgamas dentales pueden no ser seguras en ciertas personas.

El último comité de la Unión Europea que se reunió con este motivo en el 2015, saca las siguientes conclusiones:

La reducción de mercurio en la actividad humana sería beneficioso tanto para reducir la exposición humana como por razones medioambientales. Sin embargo, con respecto al debate sobre la posibilidad de relaciones causales entre el mercurio de las amalgamas y una amplia variedad efectos adversos sobre la salud teniendo en cuenta gran cantidad de estudios e investigaciones no hay evidencia inequívoca que lo soporte. Esto incluye a niños, embarazadas y mujeres que dan el pecho. La existencia de grupos de población con susceptibilidad genética necesita más investigaciones antes de sacar conclusiones.

Los suecos concluyen que «Las amalgamas debe ser consideradas como un material inadecuado para reparaciones dentales» (informe).

Poniendo un poco de perspectiva

Poco a poco se va retirando del uso médico porque hoy en día conocemos su toxicidad. Con mercurio se trataban las obstrucciones intestinales y los efectos tóxicos no se notaron o eran tan leves o genéricos que no se atribuyeron al mercurio. Se lleva utilizando mercurio para las amalgamas dentales desde hace más de 150 años y hoy en día es raro su uso debido hay que hay otros materiales menos problemáticos. Pero entiendo sólo en parte, la postura oficial de no hay evidencia inequívoca de que el mercurio a bajas dosis (amalgamas) cause problemas. 

Digo que lo entiendo sólo en parte, porque un cambio radical de postura puede ser problemático a muchos niveles, por ejemplo, en una reunión consultiva de expertos organizada por la OMS concluyó en 2009 que:

Una prohibición mundial a corto plazo de la amalgama dental sería problemática para la salud pública y el sector de la salud dental, pero que se debería tratar de eliminarla gradualmente fomentando la prevención y el uso de materiales alternativos, la investigación y el desarrollo de alternativas costoefectivas, la educación de los profesionales de la odontología y la sensibilización de la población.

Es razonable, pero de ahí a tener que demostrar que, por ejemplo, el tener niveles que duplican la cantidad de mercurio en el cerebro en personas con amalgamas provoca daño, va un paso. Como decía Carl Sagan: «La ausencia de evidencia no es la evidencia de ausencia», es decir, que no encuentres daños a esos niveles de exposición, no significa que no los haya.

Los informes oficiales se apoyan en gran cantidad de estudios y referencias, pero también lo hacen fuentes que están en contra. Por ejemplo, en este paper, que por cierto está dentro de la web de la FDA, se pone en duda la seguridad de las amalgamas. Hay muchos que lo hacen, pero os pongo este porque tiene 141 referencias a diferentes fuentes y estudios.

Entonces, ¿es recomendable quitarlos para evitar riesgos?

En cuanto a organismos oficiales hay bastante consenso al respecto.

La FDA americana (Food and Drug Administration), dice que personas con hipersensibilidad al mercurio o a otros metales de los empastes sí que pueden tener problemas. (Esto nos da pistas para lo que vendrá más adelante).

No recomienda quitarlos si no hay caries debajo, debido a que perderemos algo de diente y con el proceso liberaremos vapores de mercurio extra. Pero si sospechas de sensibilidad o alergia al mercurio recomienda que hables con tu dentista.

Los suecos dicen que aunque no se debe quitar una amalgama ya existente a no ser que haya razones médicas para ello. La razón es que el riesgo de complicaciones a la hora de retirarla, puede exceder el riesgo de los efectos de la propia amalgama en sí. Este riesgo se debe principalmente al hecho de que material dental se pierde a la hora de la retirada y puede procovar problemas con el diente existente.

Vamos a intentar valorar la exposición extra al quitar las amalgamas.

Exposición al quitar las amalgamas de mercurio

En un estudio que aparece en esta publicación de la Asociación de Dentistas Americanos (ADA) imitaron dentro de una caja la eliminación de amalgamas de mercurio en seco. Se emitieron 44 µg de vapor de mercurio por cada restauración. Al hacerlo «de verdad» se provoca una liberación de 15 a 20 µg de vapores de mercurio por restauración. Debido a la corta duración de estas exposiciones no se cree que el quitar una amalgama de mercurio suponga un riesgo significativo a los pacientes. Además, con un aspirador de alto volumen se pueden aspirar el 90% de los vapores generados durante la operación.

Comparando estas cifras con las del estudio que nombré anteriormente haciendo mediciones de vapor de mercurio al masticar, están por debajo si es que tienes alrededor de 12 amalgamas: 29 μg/día VS 15 a 20 µg por amalgama retirada.

Aún así, para minimizar la exposición al mercurio se ha creado un protocolo llamado SMART (Safe Mercury Amalgam Removal Technique) que son las siglas en inglés de técnica segura para quitar amalgamas de mercurio. En él se utiliza el uso de un suministro de aire limpio por vía nasal para el paciente, dique de goma, herramienta para corte en frío, succionador de aire y demás medidas para evitar la exposición del paciente, así como máscaras con filtro de mercurio para el dentista y sus ayudantes, entre otras cosas (En el enlace original en inglés tenéis todo el protocolo completo).

He buscado por internet y hay algunas clínicas en España que lo hacen. Yo pregunté a mi dentista habitual y utilizan el dique de goma y succionador, pero no me habló del resto de cosas. El dique de goma es simplemente una especia de lámina de goma con un agujerito para que el diente asome y el dentista pueda trabajar echándote la menor cantidad posible de material. También hay algo de controversia en cuanto a la utilización o no del dique de goma. Algunos dentistas argumentan que es peor porque se puede colar por debajo de éste algo de mercurio y que el paciente lo trague…

En cambio, en este estudio comprobaron que al quitar las amalgamas usando un protocolo no tan específico, con una herramienta de corte de alta velocidad, un enfriador por agua y un aspirador de alto volumen además del dique de goma (que me perdonen los dentistas por si estoy nombrando de forma incorrecta las herramientas) no hubo incremento significativo de mercurio ni en sangre, ni en orina. Sin embargo, en el grupo que lo hicieron igual pero sin el dique de goma, sí que lo hubo.

Reducción de niveles de mercurio tras quitar los empastes

En el estudio nombrado en el párrafo anterior, al año de la retirada los niveles de mercurio en sangre y orina bajaron de forma significativa en los dos grupos, comprobando una vez más que las amalgamas de mercurio contribuyen a aumentar los niveles de mercurio en el cuerpo.

En este paper analizando algunos estudios coinciden en la bajada de los niveles en sangre, un 40% menos a los 60 días de quitar las amalgamas.

El precio de cambiar un empaste habitual con y sin protocolo, en lo poco que he mirado está entre el doble y el triple.

Mejoras después de quitar los empastes

Hay varios estudios, por ejemplo este, que muestran mejoras subjetivas de los participantes tiempo después de quitarse los empastes de mercurio. En los que son los propios pacientes los que se quieren quitar las amalgamas por relacionarlos con problemas de salud hay una mejora de más del 80%, pero estamos ante sensaciones subjetivas, con lo que también hay que tenerlo en cuenta. A parte de esto, si eran personas con especial sensibilidad al mercurio y se les ha retirado, tiene toda la lógica el que hayan mejorado.

Alternativas a las amalgamas de mercurio

Hay bastante consenso en que los empastes de composite duran algo menos que las amalgamas de mercurio, aunque sus defensores dicen que si están bien colocadas tienen la misma duración. Parece ser que en sus inicios sí que tenían más problemas de durabilidad, pero que hoy en día están solucionados.

¿Peor el remedio que la enfermedad?

Está claro que el mercurio no es bueno, pero ¿cómo de malo es comparado con las alternativas?

Al igual que con el mercurio, los organismos oficiales también han estudiado a fondo las diferentes alternativas (Europa, FDA, OMS). Todos los consideran seguros. Alguno de ellos hace referencia al Bisfenol A (BPA), que se encuentra en algunos de ellos. Es eso de color blanco que viene por dentro en algunas latas metálicas. Es un disruptor endocrino, que provoca diferentes problemas de salud.

También hay empastes de composite libres de Bisfenol A, pero no hay evidencia sólida de que el resto de compuestos que tienen estos empastes sean 100% seguros. Además, se llevan usando menos tiempo por lo que tenemos menos datos. Sumado a esto, la cantidad de componentes de las alternativas a las amalgamas de mercurio hacen más difícil seguir un rastro claro, como en el caso del mercurio. De hecho, esta revisión de estudios concluye que no hay evidencia suficiente para decantarse por un material o por otro, amalgamas de mercurio incluídas.

Resumen y reflexión final

Las amalgamas de mercurio emanan vapores que inhalamos. Parte de estos vapores se almacena en diferentes órganos. Estos niveles de exposición no han demostrado causar síntomas en la población general, ni tampoco está demostrado que sean seguros aunque sí pueden ser problemáticos para menores, embarazadas y personas sensibles.

Si sospechas de problemas provocados por el mercurio quizá sea buena idea hablar con tu dentista para revisar el estado de los mismo o incluso un cambio por otro material valorando el riesgo/beneficio.

No se ha demostrado que los empastes de composite sean más seguros, ni más peligrosos que los de mercurio para la población en general, aunque lógicamente si tienes un problema de salud derivado del mercurio, mejorarás al cambiar a otro tipo de empaste.

La gran mayoría de fuentes que he consultado se muestran claramente a favor o en contra. Realmente no me gustan los empastes de mercurio, ni los de composite, pero si tenemos caries no nos queda más remedio que arreglarlo de alguna forma y comer mejor para evitar más caries en el futuro. Que el mercurio se almacene en el cerebro (y otro órganos) y tenga una vida media tan alta dentro de nuestro cuerpo, parece que hace menos malos a los empastes de composite, pero es una incógnita lo inocuos o no que son éstos a largo plazo…

Me sabe mal no sacar conclusiones más claras después de tantas horas leyendo estudios y de un artículo tan largo, pero es lo que hay…

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